Collaborazione: il valore aggiunto per una migliore cura dei pazienti cronici

Antonio: In quanto infermiere, mi occupo della valutazione degli aspetti funzionali e psico-sociali del paziente. Nello specifico, durante il primo accesso, effettuo una valutazione del paziente dal punto di vista clinico, per comprendere da quali problematiche è affetto, ma anche il contesto in cui è inserito, da chi è seguito come caregiver, qual è l’ATS di riferimento con cui mi metterò in contatto per la definizione del Piano Assistenziale Individuale (PAI) che, se necessario, viene redatto anche insieme ad altri professionisti specializzati. Successivamente, mi occupo di definire la frequenza degli accessi, cioè quante volte i professionisti coinvolti erogheranno i servizi necessari durante la presa in carico. Oltre a queste analisi, valuto i bisogni correlati al caregiver che, a volte, può necessitare di formazione, oppure l’idoneità dell’abitazione. Una volta definito il Piano Assistenziale Individuale e la frequenza degli accessi, faccio visita al paziente secondo il calendario stabilito, rivalutando costantemente le sue condizioni cliniche e psico-sociali e analizzando i cosiddetti problemi attivi. Da queste analisi periodiche può emergere la necessità di far intervenire altri professionisti specializzati, come fisioterapisti, nutrizionisti o anestesisti: in tal caso, mi attivo affinché collaborino al processo assistenziale.

Laurențiu: Non appena ricevo l’assegnazione di un nuovo paziente, mi reco al suo domicilio per presentarmi e prendere visione del Piano Riabilitativo Individuale (PRI), redatto precedentemente da un fisiatra. Questo documento è essenziale per iniziare il ciclo fisioterapico. Durante la prima seduta, valuto il paziente e la sua autonomia, sulla base di alcune scale di valutazione. Dopodiché, si inizia il percorso fisioterapico e, ogni due settimane, procedo con la rivalutazione in modo da monitorare l’evoluzione delle condizioni del paziente. L’obiettivo, laddove possibile, è sempre quello di migliorare l’autonomia al domicilio. Quando non è possibile, si punta al mantenimento. Al termine del ciclo fisioterapico, che dura in media un paio di mesi, effettuo la valutazione finale, in cui segnalo se gli obiettivi sono stati raggiunti totalmente, parzialmente o se non sono stati raggiunti. Negli ultimi due casi, consigliamo al paziente di proseguire le cure presso un centro ambulatoriale o, nel caso di malati cronici, un centro di mantenimento. Al termine del nostro intervento, quindi, ci occupiamo anche di indirizzare il paziente in modo tale che possa, se necessario, completare nel migliore dei modi le cure. Questo è ciò di cui mi occupo quando è necessario soltanto un intervento fisioterapico. Nel caso di pazienti complessi, invece, è prevista la collaborazione tra diverse figure professionali: in questo caso, mi occupo della definizione del Piano Assistenziale Individuale (PAI) insieme all’infermiere e alle altre figure coinvolte: è un vero e proprio lavoro di squadra!

Antonio: Seguiamo i pazienti affetti da malattie croniche non appena vengono dimessi dall'ospedale, nella fase post-acuta. Si tratta di pazienti gravemente malati che, dopo aver superato la fase acuta della loro malattia attraverso le cure ospedaliere, richiedono un ulteriore periodo di assistenza completa a livello domiciliare per migliorare il loro stato di salute. Ciò significa che in questo processo intervengono diversi operatori sanitari e il coordinamento delle loro azioni è essenziale per garantire un'assistenza ottimale.

Laurențiu: Lo spettro delle patologie è ampio e ogni paziente è diverso: ho pazienti tra i 20 e i 101 anni, affetti da diabete, disturbi neurologici, perdita di capacità cognitiva…Non si tratta solo di terapie farmacologiche: il nostro è un approccio multidisciplinare e personalizzato che mobilita un intero ecosistema, dai medici ai caregivers. Condividiamo lo stesso obiettivo: migliorare l'autonomia del paziente.

Antonio: Le nostre competenze sono complementari, ma non possono essere considerate in modo indipendente, devono essere sincronizzate ed evolversi insieme se vogliamo davvero migliorare la vita del paziente.

Laurențiu:  Infatti, la nostra collaborazione è fondamentale. Siamo tutti pezzi dello stesso puzzle. In ospedale, il paziente è al centro dell’attenzione; deve essere lo stesso quando torna a casa.
 

Nella gestione di casi complessi, è prevista la collaborazione tra vari professionisti sanitari - un vero e proprio lavoro di squadra sin dall’inizio!
 

Laurențiu Dumitru
Fisioterapista presso Medicasa

Antonio: Abbiamo una cartella medica informatizzata che facilita il monitoraggio della salute del paziente e la comunicazione tra tutte le parti coinvolte. Tutti conoscono la strategia di supporto in atto e ogni cambiamento è registrato nella cartella. In questo modo, ogni professionista coinvolto ha una visione completa e aggiornata della cartella clinica del paziente e può fornire il servizio più appropriato.

Laurențiu : Esattamente. Sin dall’inizio delle cure, abbiamo accesso a dati completi e questo è molto importante, perché l'assistenza iniziale è la fase più importante, sia a casa che in ospedale. Si tratta di un vero e proprio file collaborativo che ci permette di osservare le esigenze specifiche di alcuni pazienti e di mobilitare altre figure professionali, se necessario. Molti di noi sono coinvolti in prima persona nella cura dei pazienti. Ad ogni visita, virtualmente l'intero ecosistema che si crea intorno al paziente è coinvolto.